Auditoría de fondo y clasificación de glosas

El Anexo 3 (Manual Único de Devoluciones, Glosas y Respuestas) organiza las glosas en grandes categorías: facturación (FA), tarifas (TA), soportes (SO), autorización (AU), cobertura (CO), pertinencia clínica (CL) y seguimiento (SA).

Cada categoría exige un análisis distinto. Una glosa tarifaria (TA) se resuelve con el contrato o anexo tarifario pactado, porque desde el Decreto 441 de 2022 lo pactado prevalece sobre un manual genérico.

Para clasificar la procedencia de una glosa se comparan contrato, historia clínica, RIPS, factura y soportes: la causal invocada, el concepto objetado y la evidencia disponible determinan si se acepta, se controvierte o se sustenta.

Quien glosa debe sustentar su objeción; la IPS responde con evidencia y argumento normativo. Documentar la posición de la IPS con norma y evidencia es lo que permite recuperar valor.

Una glosa de pertinencia clínica (CL) se responde con la historia clínica y los registros asistenciales que demuestran la indicación del servicio. La historia clínica es el soporte probatorio de la pertinencia.

Las causales son taxativas: no se pueden crear, eliminar ni modificar, y está prohibido aplicar porcentajes globales de glosa. Una glosa debe corresponder a una causal concreta y sustentarse en hechos verificables.

El art. 57 de la Ley 1438 de 2011 fija 20 días hábiles para formular la glosa. Formulada por fuera de ese término, la glosa es extemporánea y la IPS puede controvertirla. No responder es un error: la glosa no contestada se entiende aceptada.

No toda glosa es correcta. La auditoría de fondo consiste en clasificar cada objeción en fundamentada (error real de facturación), discutible (se controvierte con evidencia) o insuficientemente sustentada por el pagador.

La Circular Externa Conjunta 007 de 2025 (MinSalud–Supersalud) prohíbe exigir soportes adicionales, glosas fuera del Manual o glosas adicionales a la primera revisión, y recuerda los plazos. Es un argumento útil para controvertir objeciones improcedentes.

La posición de la IPS puede ser aceptar, controvertir o sustentar con evidencia. Aplicar porcentajes globales está prohibido: las causales son taxativas y no se pueden crear, eliminar ni modificar.

La auditoría de fondo compara contrato, historia clínica, RIPS, factura y soportes para determinar si la objeción es un error real de facturación, discutible con evidencia o insuficientemente sustentada por el pagador.

El análisis de fondo identifica primero la causal y la categoría, luego contrasta el concepto con el contrato y con la evidencia clínica y documental, clasifica la procedencia y, por último, define la posición de la IPS.

Una glosa tarifaria se resuelve con el contrato: se ubica el concepto objetado, se consulta la tarifa pactada, se calcula la diferencia, se documenta la posición y se responde dentro del término del art. 57.

Cada categoría exige un análisis distinto: FA se resuelve con la factura y el RIPS; TA con el contrato; SO con los soportes; AU con la autorización o la norma aplicable; y CL con la historia clínica.

El Manual Único codifica las glosas así: FA (facturación), TA (tarifas), SO (soportes), AU (autorización), CO (cobertura), CL (pertinencia clínica) y SA (seguimiento).

FA y TA se refieren a la facturación y las tarifas; SO y AU a los soportes y las autorizaciones; CO, CL y SA a la cobertura, la pertinencia clínica y el seguimiento. Identificar la categoría orienta la evidencia que resuelve la objeción.

Una objeción es fundamentada cuando corresponde a un error real de facturación (tarifa, código, servicio no prestado) y es discutible cuando la IPS puede controvertirla con evidencia clínica o documental del expediente.

FA corresponde a facturación, TA a tarifas y CL a pertinencia clínica. Las demás categorías son SO (soportes), AU (autorización), CO (cobertura) y SA (seguimiento).