Aprender a construir y liquidar una cuenta médica

Desde el Decreto 441 de 2022 el acuerdo de voluntades define el objeto, las modalidades de pago, las tarifas y los mecanismos de auditoría. Un manual tarifario genérico no prevalece sobre lo pactado: si el contrato fija una tarifa, esa es la que aplica.

Cada concepto facturado debe tener un código CUPS vigente según la Resolución 2706 de 2025, una unidad de cobro, una cantidad y una tarifa (pactada o del manual aplicable). Sin esos datos el valor no se puede rastrear ni auditar.

Valor = cantidad × tarifa aplicable. La tarifa aplicable sale del contrato (evento, cápita, global prospectivo, PGP) o, en su defecto, del manual de régimen tarifario. Estancia, medicamentos, materiales y procedimientos se liquidan por separado cuando el contrato no los agrupa.

Los GRD y el CMBD se usan como unidad de análisis y costeo hospitalario. En Colombia el GRD no es un mecanismo de pago obligatorio: el pago depende de la modalidad pactada en el acuerdo de voluntades.

La tarifa aplicable sale del contrato; el manual no puede imponerse sobre lo pactado. Facturar un valor distinto al acordado es una modificación indebida del valor y expone la cuenta a devolución o glosa.

Alterar cantidades en la factura o en el RIPS para "cuadrar" valores es una modificación indebida de la factura. Lo facturado debe coincidir con lo prestado y registrado en el soporte asistencial; cada valor debe rastrearse hasta la historia clínica.

Cuando el contrato no agrupa los conceptos, estancia, medicamentos, materiales y procedimientos se liquidan por separado. Cada uno conserva su código CUPS vigente, su unidad de cobro, su cantidad y su tarifa aplicable.

El acuerdo de voluntades manda: la tarifa pactada es la aplicable. El manual de régimen tarifario u otro manual solo aplica cuando el contrato no fija tarifa o remite a él por libertad tarifaria.

El soporte es la prueba: todo valor debe poder rastrearse hasta un registro asistencial. La Resolución 1995 de 1999 regula el manejo, la custodia y el acceso a la historia clínica como base de los soportes.

La auditoría previa compara concepto facturado contra registro clínico y contrato, buscando duplicados, códigos errados y conceptos sin soporte. Aplicar correctamente la tarifa pactada es lo deseable, no una falla.

Las modalidades prospectivas (cápita, PGP y por caso) trasladan el riesgo al prestador y no se cobran servicio por servicio. Las retrospectivas (por evento) pagan según lo prestado. La modalidad pactada define cómo se liquida.

Primero se identifica la modalidad y el anexo tarifario, luego se reúnen los registros asistenciales, se codifica con CUPS vigente, se liquida cantidad × tarifa, se audita lo facturado y solo entonces se radica. Saltarse un paso produce devoluciones o glosas.

La verificación parte del registro clínico (qué se prestó), confirma el código CUPS vigente y la cantidad, consulta la tarifa pactada, recalcula cantidad × tarifa y solo al final ajusta el concepto en la factura. Así el valor facturado queda sustentado.

Cada concepto se cobra en su unidad: la consulta por consulta, la estancia por día, el medicamento por unidad administrada y el procedimiento por procedimiento (o su equivalente en UVR según el manual aplicable). Confundir la unidad distorsiona la liquidación.

Las modalidades prospectivas (cápita, PGP y por caso) trasladan el riesgo al prestador y no permiten cobrar servicio por servicio; la retrospectiva (por evento) paga según lo prestado. Cobrar por fuera de la modalidad pactada es un cobro indebido.

Los procedimientos y consultas se cobran por su código CUPS; los insumos y medicamentos por unidad administrada; la estancia y la hospitalización por día. Agrupar o clasificar mal estos conceptos impide auditar cada valor.

Las modalidades prospectivas (cápita, PGP y por caso) trasladan el riesgo al prestador; las retrospectivas (por evento y pago por servicio prestado) pagan según lo efectivamente prestado. La modalidad define cómo se liquida la cuenta.

Valor = cantidad × tarifa aplicable; la tarifa aplicable sale del acuerdo de voluntades y no de un manual genérico; y cada valor debe rastrearse hasta un registro asistencial que pruebe el servicio. El manual genérico y el RIPS son distractores: no son la fuente de la tarifa ni el soporte clínico.