Examen final integrador

Las EPS y entidades adaptadas aseguran y asumen el riesgo de salud de su población; como ERP pagan los servicios prestados. La IPS presta y factura; la Supersalud hace IVC; MinSalud regula.

La ADRES administra los recursos del SGSSS, compensa y gira, y atiende reclamaciones ECAT y SOAT no cubiertas. La rectoría es de MinSalud, la prestación de las IPS y la IVC de la Supersalud.

La aseguradora SOAT cubre hasta el tope; el excedente puede reclamarse a la ADRES con el certificado de agotamiento del tope SOAT. No es cartera de la EPS.

Cada actor tiene una función y una responsabilidad de pago distinta. Confundir los roles es el primer error que produce devoluciones y reclamaciones mal dirigidas.

Aseguramiento y pago: EPS, ARL y regímenes especiales. Prestación y facturación: IPS y proveedores de tecnologías. Rectoría y control: MinSalud y Supersalud.

La ADRES administra y gira los recursos del SGSSS; el RIPS validado es el registro JSON que soporta la FEV; y la factura es el documento que conecta la atención con el pago.

Cada concepto debe tener código (CUPS vigente), unidad de cobro, cantidad y tarifa: valor = cantidad × tarifa aplicable. La tarifa sale del contrato o, en su defecto, del manual de régimen tarifario.

Valor = cantidad × tarifa aplicable = 8 × 250.000 = 2.000.000. La tarifa aplicable sale del contrato, no de un manual genérico.

Desde el Decreto 441 de 2022 el acuerdo de voluntades define las tarifas y un manual tarifario genérico NO prevalece sobre lo pactado. Si el contrato fija una tarifa, esa es la que aplica.

Las modalidades prospectivas (cápita, PGP, por caso) trasladan el riesgo al prestador: en una cápita no se cobra servicio por servicio. Las retrospectivas (por evento) pagan según lo prestado, y en evento sí se liquida concepto a concepto.

La Resolución 2706 de 2025 adopta la CUPS vigente (manual de uso y lista tabular) y rige desde el 1 de enero de 2026, derogando la 2641/2024, 2689/2024 y 756/2025.

El Ministerio es el único que define los soportes de cobro. Para radicar, los únicos soportes obligatorios son la FEV en salud y el RIPS validado; los demás pueden pactarse a la baja, pero nunca exigirse por encima del listado del Anexo 1 de la Res. 2284/2023.

Las causales del Manual Único son taxativas: no se pueden crear, eliminar ni modificar, y está prohibido aplicar porcentajes globales de glosa. Es una regla base de la Res. 2284 de 2023.

La devolución es una limitación al trámite que afecta la factura de forma total y se subsana; la glosa es una no conformidad parcial o total que se responde con evidencia. Las causales del Manual Único son taxativas: no se pueden crear, eliminar ni modificar, y una ERP no puede mezclar devolución con glosa.

Si el prestador no responde la devolución en 5 días hábiles, acepta tácitamente y debe emitir la nota crédito. Por eso el control de términos es un seguro contra la pérdida de valor.

Primero se radica la factura. Luego la ERP formula y comunica la devolución en 5 días hábiles (por única vez); el prestador responde en 5 días hábiles; la ERP tiene otros 5 para aceptar la respuesta o reiterar. Si no notifica, la devolución se entiende injustificada.

El art. 57 de la Ley 1438 de 2011 fija 20 días hábiles para formular la glosa, 15 para responder, 10 para decidir, 7 para subsanar y 5 para pagar lo levantado. No deben confundirse con los plazos de devolución (5/5/5), que son del art. 6 de la Res. 2284.

Los términos de la devolución inician de forma simultánea con el plazo del art. 57 de la Ley 1438 para el trámite de glosas. Por eso un calendario de términos debe controlar ambos relojes a la vez.

La DIAN valida primero el documento tributario (XML) y asigna el CUFE; luego el Ministerio valida el RIPS (JSON) y genera el CUV. Con el CUV se radica la cuenta ante la ERP.

La Resolución 0948 de 2026 reglamenta el RIPS como soporte de la FEV y derogó la Resolución 2275 de 2023 y sus modificatorias 558 y 1884 de 2024. Su cambio estructural: los Anexos Técnicos 1 y 2 pasan a ser Documentos Técnicos versionados.

Se distinguen tres niveles: error sintáctico (JSON mal formado), incumplimiento de regla de validación (campo/tipo/fecha) e inconsistencia de contenido (RIPS no cuadra con la FEV). Solo el primero es "de forma".

El RIPS es un JSON que acompaña al XML de la FEV y se organiza en grupos; cada código se valida contra las tablas del SISPRO; los Documentos Técnicos son versionados y publicados en el micrositio SISPRO. La validación previa del XML ante la DIAN sigue existiendo.

La Resolución 0948 de 2026 fija dos hitos: 1-jun-2026 (varias reglas pasan de notificación a rechazo) y 1-jul-2026 (reglas nuevas y ajustes de software). Por eso hay que verificar siempre la versión del Documento Técnico.

La FEV es un XML con validación previa de la DIAN, que le asigna el CUFE. En salud, la DIAN valida primero el documento tributario y luego el Ministerio valida el RIPS, generando el CUV.

Si el cambio altera el valor, va nota crédito (disminuye) o débito (aumenta). Si el cambio es solo de un dato sectorial del RIPS sin efecto monetario, se usa una nota de ajuste de RIPS.

Si el cambio es solo de un dato sectorial del RIPS sin efecto monetario, se usa una nota de ajuste de RIPS. Emitir una nota crédito en ese caso sería una modificación indebida de la factura.

La regla de decisión es simple: si el cambio altera el valor, va nota crédito (disminuye) o débito (aumenta); si es solo de un dato sectorial del RIPS sin efecto monetario, se usa una nota de ajuste de RIPS. El número de nota informado en el RIPS debe coincidir con el emitido ante la DIAN.

Un expediente integral recorre: atención → cargos → soportes y RIPS → FEV/RIPS validados → radicación → devolución/glosa y ajuste → conciliación y saldo final. Ninguna etapa puede saltarse.

El Manual Único organiza las glosas por categorías: facturación (FA), tarifas (TA), soportes (SO), autorización (AU), cobertura (CO), pertinencia clínica (CL) y seguimiento (SA). Aplicar un porcentaje global de glosa está prohibido.

Una glosa de pertinencia clínica se resuelve con la historia clínica y los soportes asistenciales; una glosa tarifaria se resuelve con el contrato. Cada categoría de glosa exige su propia evidencia.

Una glosa tarifaria (TA) se resuelve con el contrato y el anexo tarifario; una de soportes (SO) con la historia clínica y los soportes asistenciales; una de pertinencia clínica (CL) con la justificación del acto médico.

Cada categoría de glosa se defiende con una evidencia distinta: la tarifaria con el contrato, la documental con la historia clínica, la de pertinencia con la justificación clínica y la de cobertura con el plan de beneficios y la norma.

El saldo de una factura se reconstruye con todos sus movimientos: facturado − notas crédito + notas débito − recaudos − glosas aceptadas. Poder reconstruirlo es la base de toda conciliación.

Antes de radicar se valida RUNT (vehículo), BDUA (aseguramiento) y el tope SOAT; luego se diligencia el FUR, se radica en el SIA en la ventana del mes, se audita y se reconoce lo aceptado.

Un acta útil registra por cada diferencia: factura, valor discutido, evidencia, decisión, responsable y fecha de cumplimiento. Si una diferencia no termina en decisión o en tarea con fecha, la mesa no sirvió.

BUSCARX cruza tarifas y CUPS; SUMAR.SI.CONJUNTO consolida valores por pagador o servicio; CONTAR.SI.CONJUNTO detecta duplicados; Power Query importa, limpia y combina archivos sin fórmulas frágiles.

Un buen cruce no marca filas en rojo: deja evidencia de coincidencias, facturas omitidas, duplicados, pagos no aplicados y diferencias monetarias, cada una investigable. Ese es el estándar de calidad de la conciliación masiva.

La Circular 003 de 2026 unificó FURIPS y FURTRAN en el FUR, creó FUR Servicios y FUR RG, y define que todo se radica en el SIA en formato JSON. Las reclamaciones nuevas van en los primeros 15 días calendario del mes y las respuestas a auditoría entre el día 16 y el último día hábil.

Si el vehículo no está asegurado, no fue identificado o agotó el tope de tarifa diferencial, la reclamación va a la subcuenta ECAT de la ADRES. Se radica con el FUR en el SIA dentro de los primeros 15 días calendario del mes.

Los indicadores que importan: tasa de devolución (devoluciones/facturas radicadas), glosa inicial (valor glosado/valor facturado), recuperación (valor levantado/glosado), tiempo de respuesta y cartera vencida (saldo > 90 días/cartera total).